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性別※
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生年月日※
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電話番号（連絡先）※
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１．万一災害が発生した際に、家族で集合する場所について決めていますか。※
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２．万一災害が発生した際に、家族が３日以上生活できる備蓄品は備えていますか。※
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３．住まいの保障（保険・共済）に加入するうえで重視していることを選んでください。（最大３つまで）※
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４．現在、住まいの保障に加入していますが？※
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５．地震の保障は加入していますか？※
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６．加入した住まいの保障は何で知りましたか。（最大３つまで）※
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９．こくみん共済 coop の「住まいる共済」をご存じですか？※
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10．こくみん共済 coop から詳しい資料をお送りします。ご希望の商品をお選びください。※最大3つまで※
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