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クーリングオフ 受付フォーム

既にお申し込みいただいた契約について、申込日を含めてその日から8営業日以内であれば、お取消しいただけます。
以下のフォームに必要事項を入力いただきますよう、お願いいたします。

※マイカー共済および自賠責共済につきましては、クーリングオフ(契約の取り消し)はできません。

STEP1 入力

下記フォームにご入力のうえ、「確認画面へ進む」ボタンをクリックしてください。

印は入力必須項目です。

契約者の情報をご入力ください。
例:山田 太郎
例:ヤマダ タロウ
契約者生年月日
番号が分かる方はご入力ください。
連絡先
平日の日中に連絡が取れる番号をご入力ください。
お手続きに必要なご連絡を行う場合がございます。
  (確認)
   
申し込みされた共済商品 ※複数選択可
申し込みされたお日にち
申込方法 ※いずれか1つのみ選択
初回掛金
初回掛金「払込済」を選択され銀行で払い込みをされた方は、払い込みをおこなった金融機関名、支店名、払込日をご入力ください。
クレジットカードの方は金融機関名にクレジットカードとご入力ください。
払込日
今回お申し込みされたすべての契約をクーリングオフしますか?
クーリングオフ対象の契約
申し込みした契約の一部をクーリングオフする場合、取り下げをする契約名をご入力ください。
返戻金の受取口座
姓・名を分けて入力してください
5ケタ(例 11960)
8ケタ(例 12345671)
預金種目
こくみん共済、総合医療共済、せいめい共済などお身体の保障をクーリングオフされる場合、クーリングオフする被共済者全員の氏名をご入力ください。
※クーリングオフされる方が5名以上の場合は、お手数ですが複数回に分けて入力をお願いいたします。
住まいる共済(火災共済・自然災害共済)をクーリングオフされる場合は、以下をご入力ください。
保障対象となる目的物件の所在地
※「現住所と異なる」を選択した場合は、保障対象とした目的物件の所在地をご入力ください。