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例：山田 太郎
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例：ヤマダ タロウ
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契約者生年月日※
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番号が分かる方はご入力ください。
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連絡先
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平日の日中に連絡が取れる番号をご入力ください。
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お手続きに必要なご連絡を行う場合がございます。
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申し込みされた共済商品 ※複数選択可※
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申し込みされたお日にち※
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申込方法 ※いずれか1つのみ選択※
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初回掛金※
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初回掛金「払込済」を選択され銀行で払い込みをされた方は、払い込みをおこなった金融機関名、支店名、払込日をご入力ください。
クレジットカードの方は金融機関名にクレジットカードとご入力ください。
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払込日
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今回お申し込みされたすべての契約をクーリングオフしますか？
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クーリングオフ対象の契約※
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申し込みした契約の一部をクーリングオフする場合、取り下げをする契約名をご入力ください。
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姓・名を分けて入力してください
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5ケタ(例 11960)
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8ケタ(例 12345671)
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預金種目
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こくみん共済、総合医療共済、せいめい共済などお身体の保障をクーリングオフされる場合、クーリングオフする被共済者全員の氏名をご入力ください。
※クーリングオフされる方が5名以上の場合は、お手数ですが複数回に分けて入力をお願いいたします。
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住まいる共済（火災共済・自然災害共済）をクーリングオフされる場合は、以下をご入力ください。
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保障対象となる目的物件の所在地
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※「現住所と異なる」を選択した場合は、保障対象とした目的物件の所在地をご入力ください。
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