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「みかん狩り(横浜・三浦)」応募フォーム

STEP1 入力

下記フォームにご入力のうえ、「確認画面へ進む」ボタンをクリックしてください。

例:山田 太郎
例:ヤマダ タロウ
代表者生年月日
日付を選択してください。
1組5名までとなります。
※雨天の場合、翌週11月14日(土)に順延となります。順延の場合の参加希望についてご入力ください。
例:山田 太郎・40歳、山田 花子・35歳
例:ヤマダ タロウ 、ヤマダ ハナコ
半角 例:2220033 ハイフンは入れないでください。
半角 例:090-1234-5678 ハイフンを入れてください。また、携帯電話等の連絡を取りやすい番号をご入力ください。
例:sample@zenrosai.coop
  (確認)
   
※「当選・落選」について、ご入力いただいた方のご住所宛に郵送もしくはメールにてご連絡いたします。
※ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、今回の加入者イベントのご案内およびこくみん共済 coop の各種共済、地区共済会の活動に関する情報提供のみに使用いたします。