2026年秋加入者イベント「ふれあい映画会」応募フォーム | 共済・保障のことならこくみん共済 coop <全労済>

「ふれあい映画会」応募フォーム

STEP1 入力

下記フォームにご入力のうえ、「確認画面へ進む」ボタンをクリックしてください。

代表者氏名（漢字）※	例:山田　太郎
代表者氏名（カナ）※	例:ヤマダ　タロウ
代表者生年月日※	日付を選択してください。年月日
参加希望人数※	※6名までとさせていただきます。
参加者氏名（漢字）※	例：山田　太郎　40歳、山田　花子　35歳
参加者氏名（カナ）※	例：ヤマダ　タロウ、ヤマダ　ハナコ
代表者郵便番号※	半角　例：2220033 ハイフンは入れないでください。
代表者住所※
代表者電話番号（連絡先）※	半角　例:090-1234-5678 ハイフンを入れてください。また、携帯電話等の連絡を取りやすい番号をご入力ください。
代表者e-mail※	例:sample@zenrosai.coop (確認)
※「当選・落選」について、ご入力いただいた方のご住所宛に郵送もしくはメールにてご連絡いたします。 ※ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、今回の加入者イベントのご案内およびこくみん共済 coop の各種共済、地区共済会の活動に関する情報提供のみに使用いたします。

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