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例:山田 太郎
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例:ヤマダ タロウ
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代表者生年月日※
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日付を選択してください。
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4区画までお申込みいただけます。
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※雨天の場合、翌週10月31日（土）に順延となります。順延の場合の参加希望についてご入力ください。
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例：山田 太郎 40歳、山田 花子 35歳
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例：ヤマダ タロウ、ヤマダ ハナコ
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半角 例：2220033 ハイフンは入れないでください。
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半角 例:000-000-0000 ハイフンを入れてください。また、携帯電話等の連絡を取りやすい番号をご入力ください。
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例:sample@zenrosai.coop
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※「当選・落選」について、ご入力いただいた方のご住所宛に郵送もしくはメールにてご連絡いたします。
※ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、今回の加入者イベントのご案内およびこくみん共済 coop の
各種共済、地区共済会の活動に関する情報提供のみに使用いたします。
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