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「みかん狩り（湘南・西湘）」応募フォーム

STEP1 入力

下記フォームにご入力のうえ、「確認画面へ進む」ボタンをクリックしてください。

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例:山田　太郎
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例:ヤマダ　タロウ
代表者生年月日※
日付を選択してください。
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※お申込みは1組5名（代表者含む）までとさせていただきます。
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例：山田　太郎・40歳、山田　花子・35歳
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例：ヤマダ　タロウ、ヤマダ　ハナコ
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半角　例：2220033 ハイフンは入れないでください。
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半角　例:000-0000-0000 ハイフンを入れてください。また、携帯電話等の連絡を取りやすい番号をご入力ください。
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例:sample@zenrosai.coop
  (確認)
   
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※「当選・落選」について、ご入力いただいた方のご住所宛に郵送もしくはメールにてご連絡いたします。
※ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、今回の加入者イベントのご案内およびこくみん共済 coop の
各種共済、地区共済会の活動に関する情報提供のみに使用いたします。