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例:山田 太郎
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例:ヤマダ タロウ
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例：①山田 太郎 ②山田 花子
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例：①やまだ たろう ②やまだ はなこ
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半角 例：2220033 ハイフン入れないでください。
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半角 例:000-000-0000 ハイフン入れてください。
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例:sample@zenrosai.coop
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どちらか選択してください。（いいえへご回答の方は、ご参加をお断りさせていただきますのでご了承ください）
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どちらか選択してください。（いいえへご回答の方は、ご参加をお断りさせていただきますのでご了承ください）
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どちらか選択してください。（いいえへご回答の方は、ご参加をお断りさせていただきますのでご了承ください）
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※「当選」の場合、ご入力いただいたご住所に詳細な開催案内を送付させていただきます（落選の場合は、
ご連絡はいたしません）。
※ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、今回の加入者イベントのご案内およびこくみん共済 coop の
各種共済、地区共済会の活動に関する情報提供のみに使用いたします。
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