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「川崎港巡視船クルーズ」応募フォーム

STEP1 入力

下記フォームにご入力のうえ、「確認画面へ進む」ボタンをクリックしてください。

例:山田 太郎
例:ヤマダ タロウ
※代表者本人を含む人数を入力ください。なお、小学生未満(未就学児)は乗船できません。
例:①山田 太郎 35歳 ②山田 花子 6歳           ※参加者ごとに氏名の末尾に年齢を入力ください。
例:①やまだ たろう ②やまだ はなこ
半角 例:2220033 ハイフン入れないでください。
半角 例:000-0000-0000 ハイフン入れてください。
例:sample@zenrosai.coop
  (確認)
   
どちらか選択してください。(いいえへご回答の方は、ご参加をお断りさせていただきますのでご了承ください)
どちらか選択してください。(いいえへご回答の方は、ご参加をお断りさせていただきますのでご了承ください)
どちらか選択してください。(いいえへご回答の方は、ご参加をお断りさせていただきますのでご了承ください)
※「当選」の場合、ご入力いただいたご住所に詳細な開催案内を送付させていただきます(落選の場合は、
ご連絡はいたしません)。
※ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、今回の加入者イベントのご案内およびこくみん共済 coop の
各種共済、地区共済会の活動に関する情報提供のみに使用いたします。