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例:山田 太郎
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例:ヤマダ タロウ
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代表者生年月日※
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日付を選択してください。
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※1お申込みあたり５名までとさせていただきます。
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2026年5月10日現在の年齢を入力してください。例：①山田 太郎・40歳 ②山田 花子・35歳
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例：①ヤマダ タロウ ②ヤマダ ハナコ
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半角 例：2220033 ハイフン入れないでください。
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半角 例:090-1234-5678 ハイフン入れてください。
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例:sample@zenrosai.coop
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どちらか選択してください。（いいえへご回答の方は、ご参加をお断りさせていただきますのでご了承ください）
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どちらか選択してください。（いいえへご回答の方は、ご参加をお断りさせていただきますのでご了承ください）
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どちらか選択してください。（いいえへご回答の方は、ご参加をお断りさせていただきますのでご了承ください）
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※「当選・落選」について、ご入力いただいたご住所宛に郵送でご連絡させていただきます。
※ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、今回の加入者イベントのご案内およびこくみん共済 coop の各種共済、地区共済会の活動に関する情報提供のみに使用いたします。また、お客様の健康状態の内容は、イベントの安全管理のために使用し適切に管理いたします。
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