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終身医療保障 先進医療特約 書類請求ページ

終身医療保障に加入している方にご案内しています。

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いつも こくみん共済 coop <全労済>をご利用いただきありがとうございます。

ご加入の終身医療保障に先進医療特約をプラスするための手続き書類をご登録の住所(ご自宅)に送付させていただきますので、下記の項目について入力をお願いします。
なお、先進医療特約の付帯について、年応当日(加入当初の発効日)のみ(年に一度の今のタイミングだけ)となります。
また、ご登録の住所(ご自宅)以外へ送付を希望される場合は、送付先のご住所を入力してください。

【入力事項】
 ①組合員氏名
 ②生年月日
 ③お住まいの都道府県
 ④電話番号
 ⑤メールアドレス
 ⑥組合員番号
 ⑦送付先住所(ご自宅以外に送付される場合)

 ※印は入力必須項目です。



お名前やご連絡先などをお聞かせください。
例:共済 太郎
例:キョウサイ タロウ
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送付先住所(ご自宅以外に送付される場合)
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