病気・けがによる共済金請求受付専用フォーム

このたびのご傷病に対し心よりお見舞い申し上げます。
ホームページでの受付につきましては、「受付に関する留意事項」をご確認の上、ご登録いただきますようお願いいたします。

職場の労働組合や社員会等の団体を通してご加入いただいた方へ

お手続きについては、所属団体の窓口にお問い合わせください。

■マイページをご登録いただいている方はこちらからの受付をお願いいたします。

（新型コロナウイルス感染症「みなし入院」の取り扱い終了に伴い、2023年5月7日以前に新型コロナウイルス感染症と診断されたことによるご請求は、マイページではなく本フォームからお願いいたします。）

次の内容をご了承いただけましたら、画面下部の「同意する」ボタンをクリックしてください。

1．本受付専用フォームで受付可能な請求について

入院・通院・手術の共済金請求の場合にご利用いただけます。
上記以外（死亡、重度障がい、障がい、介護、個人賠償等）の共済金請求については、お電話にて受付けておりますので、恐れ入りますが、共済金請求受付センターのフリーダイヤル 0120-580-699 へご連絡ください。

2．入院中、通院中の場合について

入院中・通院治療中の方につきましては、退院(退院予定日がわかった場合を含む)、通院治療が終了(通院終了の予定日がわかった場合を含む)してからご登録いただきますようお願いします。
※入院、通院期間によって、お送りする書類が異なる場合がございます。
※入院開始日が未来日の場合には登録いただけません。

3．共済金請求に必要な書類の取得と手続きについて

この受付は、共済金請求に必要な書類を取得するための一次受付であり、フォームに入力いただいたのみでは共済金請求手続きは完了しません。
必ず、後日お届けする書類(又はダウンロードされた書類)を確認の上、お手続きいただきますようお願いします。

新型コロナウイルス感染症（陽性）による宿泊施設や自宅等で療養を行った場合

陽性判明日（診断日）が2023年5月8日以降の場合はこちら

2023年5月8日以降に診断された場合は、宿泊施設や自宅等での療養は入院共済金のお支払い対象となりません。
詳しくはこちらをご参照ください。

陽性判明日（診断日）が2022年9月26日~2023年5月7日の場合はこちら

以下の重症化リスクの高い方に限りご請求いただけます。

①年齢が65歳以上の方
②入院を要する方
③重症化リスクがあり、所定の新型コロナ治療薬の投与または新型コロナ罹患による酸素投与が必要な方（新型コロナ治療薬、酸素投与があっても、保健所への発生届の対象となっていない場合はご請求いただけません。）
④妊婦の方

以下の共済金のご請求の場合は、各受付専用フォームよりご登録ください。

火災・自然災害等の住宅災害

住宅災害の共済金請求に関するお問い合わせ、および、共済金請求書類のご請求

ホームページによる受付も行っています。詳細は「住宅災害受付専用フォーム」からご確認ください。

自動車事故に関するお問い合わせ・ご相談

ホームページによる受付も行っています。詳細は「マイカー共済・自動車事故のWEB受付専用フォーム」からご確認ください。

ホームページによる受付も行っています。詳細は「個人（こども）賠償」・携行品損害受付フォーム」からご確認ください。

ご不明な点がございましたら、こくみん共済 coop 共済金センターまでご連絡をお願いします。

登録いただきました個人情報については、本請求手続きの目的以外の利用は一切いたしません。
個人情報の取り扱いについては、個人情報保護方針をご確認ください。