住宅災害受付専用フォーム
  • 1.請求内容の入力
  • 2.入力内容の確認
  • 3.受付完了

このたびの住宅・家財の被害に対し心からお見舞い申し上げます。

お手元にご契約証書をご用意の上、必要事項をご登録ください。
後日担当者より連絡をさせていただくか、共済金請求に必要な書類をお手元にお届けします。

印は必須入力項目となっています。必ずご入力ください。

この受付フォームを入力されている方とご契約者の情報をご入力ください
項目 ご入力いただく内容
ご連絡者様の氏名(漢字)
(全角)
  姓   名
ご連絡者様の氏名(フリガナ)
(全角カナ)
  姓   名
ご契約者様との関係

ご契約者から見た、ご契約者とのご関係を選択してください。

※団体のご担当者の方はお近くの全労済までご連絡ください。
ご契約者様の氏名(漢字)
(全角)
  姓   名
ご契約者様の氏名(フリガナ)
(全角カナ)
  姓   名
ご契約者様の生年月日
(半角数字)
西暦 年   月   日  
組合員番号(半角数字) ※証書に記載されている番号です。
被害の状況をご入力ください
項目 ご入力いただく内容
被害にあわれた日時
(半角数字)
西暦 年   月   日   時   分頃
被害にあわれた物件の所在地

郵便番号(半角数字)
※郵便番号を入力後、住所自動検索ボタンを押してください。

入力例:160-0023
  〒 -

都道府県をお選びください。

市区町村名(全角)
入力例:渋谷区代々木

市区町村名フリガナ(全角カナ)
入力例:シブヤクヨヨギ
番地、ビル・マンション名(全角)  ※ハイフン「−」も全角でご入力ください。
入力例:9−8−7 労済ビル101号室
被害にあわれた原因 火災 落雷 台風 地震 その他
現在(被害にあわれた後)の被災物件への居住 居住可能 居住不可
被害の状況
(全角100文字まで)

入力例1:地震により壁が脱落した。
入力例2:落雷によりテレビが壊れた。また給湯器が動かなくなった。
入力例3:台風により瓦が飛んだ。
※風水害(降雪含む)による門・塀・垣根・カーポート等の付属工作物または物置・納屋・車庫等の付属建物の被害は、火災共済では付属建物等風水害共済金自然災害共済(自然災害共済大型タイプ含む)では付属建物等特別共済金にてお支払対象となります。

今後のご連絡先をご入力ください
項目 ご入力いただく内容
ご連絡先
氏名(漢字)
(全角)
  姓   名
氏名(フリガナ)
(全角カナ)
  姓   名
ご連絡方法

(日中ご連絡できる電話番号をご指定ください。)

電話番号(半角数字)
- -
メールアドレス(半角英数字)

※受信設定拒否登録をしている場合は解除願います。

連絡事項をご入力ください
項目 ご入力いただく内容
通信欄
(全角100文字まで)

※メールによるご連絡を希望されている場合、エリアにより対応できない場合がございます。ご了承ください。

ご注意

この受付フォームは事故報告の一次受付であり、共済金の請求は完了していません。
ご登録内容を確認後、全労済より書面または電話でご案内いたしますので、その上でお手続きいただくようお願いいたします。

必要事項を入力いただきましたら、「入力内容の確認へ」ボタンをクリックしてください。
入力内容の確認画面が表示されます。


個人情報保護方針

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